Background and Clinical Significance: The pathology of the round ligament (RL) is rare and often remains in the shadow of common surgical emergencies. The preoperative diagnosis is challenging, leaving the surgeon perplexed as to whether and when to operate. The presented case deserves attention due to the difficult decision to operate based solely on the clinical picture, despite negative imaging diagnostic results. Case presentation: A 76-year-old woman was admitted to the Emergency Department with 6 h complaints of epigastric pain, nausea, and vomiting. She was afebrile with stable vital signs. The abdomen was slightly tender in the epigastrium, without rebound tenderness or guarding. The following blood variables were beyond the normal range: WBC—13.5 × 109/L; total bilirubin 26 mmol/L; amylase—594 U/L; CRP 11.4 mg/L; ASAT—158 U/L; and ALAT—95 U/L. The ultrasound (US) and multislice computed tomography (MSCT) of the abdomen were normal. A working diagnosis of acute pancreatitis was established, and intravenous infusions were initiated. The next day, the patient became hemodynamically unstable with blood pressure 80/60 mm Hg, heart rate 130/min, chills and fever of 39.5 °C, and oliguria. There was remarkable guarding and rebound tenderness in the epigastrium. The blood analysis revealed the following: WBC—9.9 × 109/L; total bilirubin—76 µmol/L; direct bilirubin—52 µmol/L; amylase—214 U/L; CRP 245 mg/L; ASAT—161 U/L; ALAT—132 U/L; GGT—272 U/L; urea—15.7 mmol/L; and creatinine—2.77 mg/dL. She was taken to the operating room for exploration, which revealed local peritonitis and phlegmon of the RL. Resection of the RL was performed. The microbiological analysis showed Klebsiella varicola. The patient had an uneventful recovery and was discharged on the 5th postoperative day. In the next months, the patients had several readmissions due to mild cholestasis and pancreatitis. The magnetic resonance demonstrated a duodenal diverticulum adjacent to the papilla, located near the junction of the common bile and pancreatic duct. This clinical manifestation and the location of the diverticulum were suggestive of Lemmel’s syndrome, but a papillary dysfunction attributed to the diverticulum or food stasis cannot be excluded. Conclusion: To our knowledge, we report the first association between RL gangrene and Lemmel’s syndrome. We speculate that duodenal diverticulitis with lymphatic spread of the infection or transient bacteriemia in the bile with bacterial translocation due to papillary dysfunction, as well as cholestasis resulting from the diverticulum, could be plausible and unreported causes of the RL infection. The preoperative diagnosis of RL gangrene is challenging because it resembles the most common emergency conditions in the upper abdomen. The present case warrants attention due to the difficult decision to operate based solely on the clinical picture, despite negative imaging results. A high index of suspicion should be maintained in a case of unexplained septic shock and epigastric tenderness, even in negative imaging findings. MSCT, however, is a valuable tool to avert unnecessary operations in conditions that must be managed conservatively, such as acute pancreatitis.

Въведение: Херниите на предна коремна стена са едни от най-честите хирургични заболявания, чието лечение се възприема от пациентите и много хирурзи като рутинно и лесно. Това възприятие може да се окаже много подвеждащо при т.нар. комплексни хернии, при които стандартните техники могат да доведат до сериозни технически трудности, висок риск от рецидиви и дори до заплаха за живота на пациента, ако се стигне до компартмент синдром. Представяне на клиничния случай: Представя се за 47-годишен мъж със затлъстяване и комплексна следоперативна херния след две предходни неуспешни интервенции с поставяне на платно, описани по-долу. През 2007 г. е поставен gastric band за намаляване на теглото. През 2011 г. при хоспитализация по повод гангренозен холецистит е установена вътрелуменна миграция на устройството със засядане в илеума, поради което е извършена холецистектомия и екстракция с ентеротомия и последващ шев. По повод инсуфициенция на шева, перитонит и некротичен фасциит е извършена релапаротомия с чревна резекция и множество ревизии на оперативната рана и лечение с VAC©. През 2013 г. е извършена херниопластика, усложнена с ранева инфекция, лекувана отново с VAC©. През 2018 г. е извършена нова херниопластика с поставяне на двукомпонентно платно Symbotex©.Заключение: Комплексните хернии на предна коремна стена са сложна патология, която много често изисква мултидисциплинарен подход. Най-важното условие за успешното им лечение е детайлната оценка на хернията и рисковите фактори с последващо прецизно планиране на лечението. Ботулиновият токсин е безопасно и полезно помощно средство в лечението на комплексните вентрални хернии.